Hulp nodig bij letselschade verhalen?
Bel vrijblijvend naar 010 - 4677500 voor meer informatie

Schademelding

U kunt on-line uw schade melden, we nemen dan zo snel mogelijk contact met u op. Velden gemarkeerd met een pijltje zijn verplicht in te vullen velden. De overige velden s.v.p. invullen voor zover bij u bekend, danwel relevant.

Meldingsdatum:   Schade datum:
Soort ongeval:         

Gegevens cliënt
Achternaam:
Tussenvoegsel:    Voorletters:
Adres:   Huisnr:
Postcode:   Woonplaats: 
E-mail:
Telefoonnr:   Faxnr:
IBAN:    
Geslacht:     

Gegevens tegenpartij
Naam:
Tussenvoegsel:   Voorletters:
Adres:   Huisnummer:
Postcode:   Woonplaats:
Telefoonnr:   Faxnr:
Geslacht:   Kenteken:

Gegevens verzekeraar tegenpartij
Naam:
Adres:   Huisnummer:
Postcode:   Woonplaats:
Telefoonnr:   Faxnr:
Polisnr.:   Schadenr.:
Naam behandelaar:
   
Heeft u eerder een schade bij ons gemeld? Ja     Nee
Zo ja, wat was het schadenummer:
   
Toedracht:
   
Opmerkingen:

velden gemarkeerd met een   zijn verplichte invoervelden