Professionele hulp bij het verhalen
van uw letselschade op de
aansprakelijke partij
Hulp nodig bij letselschade verhalen?
Bel vrijblijvend naar
010 - 4677500
voor meer informatie
Home
Informatie
Informatie Particulieren
Informatie Ondernemers
Professionele Hulp
Kosten
Over ons
Burgers Letselschade
Interne klachtenregeling
Keurmerk Letselschade
Links
Nieuws & Publicaties
Nieuws
Burgers in de media
Brochure Letselschade
Schademelding
FAQ
Contact & Route
Onze gegevens
Routekaart
Contactformulier
Schademelding
U kunt on-line uw schade melden, we nemen dan zo snel mogelijk contact met u op.
Velden gemarkeerd met een pijltje zijn verplicht in te vullen velden. De overige velden s.v.p. invullen voor zover bij u bekend, danwel relevant.
Meldingsdatum:
Schade datum:
Soort ongeval:
onbekend
medische fouten
aansprakelijkheid alg.
geweldsmisdrijven
overlijdensschade
verkeersongevallen
bedrijfsongevallen
suppletie-claims
deelopdrachten
Gegevens cliënt
Achternaam:
Tussenvoegsel:
Voorletters:
Adres:
Huisnr:
Postcode:
Woonplaats:
E-mail:
Telefoonnr:
Faxnr:
IBAN:
Geslacht:
Onbekend
Man
Vrouw
Gegevens tegenpartij
Naam:
Tussenvoegsel:
Voorletters:
Adres:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnr:
Faxnr:
Geslacht:
Onbekend
Man
Vrouw
Kenteken:
Gegevens verzekeraar tegenpartij
Naam:
Adres:
Huisnummer:
Postcode:
Woonplaats:
Telefoonnr:
Faxnr:
Polisnr.:
Schadenr.:
Naam behandelaar:
Heeft u eerder een schade bij ons gemeld?
Ja
Nee
Zo ja, wat was het schadenummer:
Toedracht:
Opmerkingen:
velden gemarkeerd met een
zijn verplichte invoervelden