Hulp nodig bij letselschade verhalen?
Bel vrijblijvend naar 010 - 4677500 voor meer informatie

Schademelding


Warning: date(): It is not safe to rely on the system's timezone settings. You are *required* to use the date.timezone setting or the date_default_timezone_set() function. In case you used any of those methods and you are still getting this warning, you most likely misspelled the timezone identifier. We selected the timezone 'UTC' for now, but please set date.timezone to select your timezone. in /home/burger01/public_html/includes/schademelden.php on line 2

Warning: date(): It is not safe to rely on the system's timezone settings. You are *required* to use the date.timezone setting or the date_default_timezone_set() function. In case you used any of those methods and you are still getting this warning, you most likely misspelled the timezone identifier. We selected the timezone 'UTC' for now, but please set date.timezone to select your timezone. in /home/burger01/public_html/includes/schademelden.php on line 2
U kunt on-line uw schade melden, we nemen dan zo snel mogelijk contact met u op. Velden gemarkeerd met een pijltje zijn verplicht in te vullen velden. De overige velden s.v.p. invullen voor zover bij u bekend, danwel relevant.

Meldingsdatum:   Schade datum:
Soort ongeval:         

Gegevens cliënt
Achternaam:
Tussenvoegsel:    Voorletters:
Adres:   Huisnr:
Postcode:   Woonplaats: 
E-mail:
Telefoonnr:   Faxnr:
IBAN:    
Geslacht:     

Gegevens tegenpartij
Naam:
Tussenvoegsel:   Voorletters:
Adres:   Huisnummer:
Postcode:   Woonplaats:
Telefoonnr:   Faxnr:
Geslacht:   Kenteken:

Gegevens verzekeraar tegenpartij
Naam:
Adres:   Huisnummer:
Postcode:   Woonplaats:
Telefoonnr:   Faxnr:
Polisnr.:   Schadenr.:
Naam behandelaar:
   
Heeft u eerder een schade bij ons gemeld? Ja     Nee
Zo ja, wat was het schadenummer:
   
Toedracht:
   
Opmerkingen:

velden gemarkeerd met een   zijn verplichte invoervelden